乳腺癌的治疗方法有那些？

众所周知，癌症并不是一种不治之症，关键是能否及时治疗。多年来，临床实践证实，对于大多数癌症，如果你想提高治愈率，必须改进治疗方法，效果令人满意，对于乳腺癌，近几十年来，国内外治疗方法经过各种改进，提供了提高乳腺癌生存率的有效途径，使患者能够根据自己的身体状况进行有效的治疗。

一、手术治疗

手术治疗仍然是乳腺癌的主要治疗方法之一，有多种手术，缺乏统一的选择，总体发展趋势是尽量减少手术损伤，在早期乳腺癌患者的设备条件下，无论选择什么手术，都必须严格掌握治疗、保留功能和外观的原则，

(1)手术适应症 Halsted乳腺癌根治术，由于手术合理，疗效明确，近百年来已成为乳腺癌治疗的标准方法，近半个世纪以来，乳腺癌手术进行了大量的探索性修改，总体趋势是保守和扩张，仍有争议，局部乳腺切除术和全乳腺切除术是保守手术的代表性手术，术后辅以放疗，放射剂量不同，一般为30～70Gy，对于严格选择的限制性早期癌症，可以获得更好的疗效，但是否作为早期乳腺癌的常规治疗方法，以及如何准确选择这种早期癌症，

(二)手术禁忌症

1．全身禁忌症：①远处肿瘤转移者，②年老体弱不能忍受手术者，③一般情况不好，恶液质者，④重要器官功能障碍不能容忍手术者，

2．局部病变禁忌症：Ⅲ患者有以下情况之一：①乳房皮肤橙皮水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤有卫星结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④胸骨旁淋巴结肿大的临床检查移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌有五种情况：①肿瘤破溃；②乳房皮肤橙皮水肿占乳房面积l/3以内；②肿瘤与胸大肌固定；④腋窝淋巴结最大长度超过2.5cm；⑤腋窝淋巴结相互粘连或与皮肤、深层组织粘连，

(三)手术方法

1．乳腺癌根治术：1894年Halsted及Meger乳腺癌根治术手术原则分别发表：①原发灶和区域淋巴结应块切除；②切除所有乳腺和胸大小肌；③腋下淋巴结完全切除，Haagensen改善乳腺癌根治手术，强调手术应特别彻底，主要是①细致剥离皮瓣；②皮瓣完全分离后，胸大，小肌切断，从胸壁向外翻；③解剖腋窝时，应保留胸长神径。如果腋窝没有明显的肿胀淋巴结，胸背神经也可以保留；④胸壁缺损全部植皮，术中常见并发症有:①腋窝静脉损伤：主要是由于腋窝静脉周围脂肪和淋巴组织的解剖，或由于腋窝静脉分支的切断，太接近腋窝静脉骨干，因此，清楚地暴露和保留一点分支断端非常重要，②气胸:切断胸大肌和胸小肌肋骨止端时，有时会因夹紧胸壁的小血管穿透支而触破肋间肌和胸膜，导致术后并发症如下:①皮下积液：多为皮片固定不良或引流不良所致，可采用皮下与胸壁组织之间多处缝合固定及持续负压引流，②皮片坏死：皮肤缝合过紧、皮片过薄等都是其原因，皮肤缺损较多时，应采用植皮，③受影响侧上肢水肿，受影响侧上肢举升有限：主要是由于术后活动减少，皮下疤痕牵引，因此，术后需要尽快进行功能锻炼，一般术后一个月左右基本上可以达到举升程度，

2．乳腺癌扩大根治术：乳腺癌扩大根治术包括乳腺癌根治术，即根治术和内乳淋巴结清除术，即清除1&mdash肋间淋巴结，此时需切除第二、三、四肋软骨，手术方法包括胸膜内法和胸膜外法，前者创伤大，并发症多，因此多用于后者，

3．仿根治术(改良根治术):主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌，Ⅱ临床无明显腋窝淋巴结肿大者，也可选择应用，

(1)Ⅰ类型：保留胸大肌、胸小肌、皮肤切口和皮瓣分离原则，首先进行全乳切除（胸大肌手术筋膜切除），全乳解剖至腋窝侧，然后去除腋窝淋巴结，去除范围基本相同，胸径应保留，最后切除全乳和腋窝淋巴组织，

(2)Ⅱ类型：保留胸大肌，切除胸小肌、皮肤切口等步骤，乳房到胸大肌外缘，切断胸大肌4、5、6肋附着点，向上扩大野生，切断肩胛骨喙突出胸小肌附着点，以下步骤同根治疗，但必须注意保留胸神经和伴随血管，最后切除全乳腺、胸小肌和腋窝淋巴组织，

4．乳房简单切除术：作为一种古老的手术，已被乳腺癌根治术所取代。近年来，随着乳腺癌生物学的发展，全乳腺切除术再次引起重视。其适应症：一是对于非渗透性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后无放疗；二是对局部晚期乳腺癌进行简单切除，辅以放疗。如果从日益增长的美容要求来看，全乳腺切除术仍然需要复杂的乳房再造，这将不适合中青年妇女的早期疾病。因此，其主要适应症应限于老年人、身体衰竭或一些只能姑息切除的晚期病例，

5．小于全乳切除术：近年来，由于放射治疗设备的进步，发现的病变较早，患者对术后生存质量的要求也有所提高。因此，有许多保守的手术方法小于全乳切除术，从局部切除到l／4乳房切除术后应用放疗，

保留乳房的手术并不适合所有的乳腺癌病例，也不能取代所有的根治性手术，而是一种改善乳腺癌治疗的方法，应注意避免局部复发，其适应症大致如下：①小肿瘤适用于临床T1及部分T2(小于4cm)以下病②位于乳晕下的周围肿瘤往往不适合；③单发病变；④如果肉眼或显微镜下看不到肿瘤边界清晰，往往不适合；⑤腋窝淋巴结无明确转移者，治疗效果与以下因素有关：①如果有足够的正常组织者预后，肿瘤切缘必须有正常的边界；②原发肿瘤的大小和组织分类；③术后放疗，术后不放疗，局部复发率高，

二，放射治疗

放疗是乳腺癌治疗的主要组成部分，是局部治疗手段之一。与手术治疗相比，解剖学、患者体质等因素的限制较少。然而，放疗效果受到射线生物效应的影响，目前常用的放疗设施难以实现&ldquo完全杀灭&rdquo肿瘤的目的和效果低于手术。因此，目前大多数学者并不提倡对可治愈的乳腺癌进行简单的放疗。放疗主要用于综合治疗，包括根治前后辅助治疗和晚期乳腺癌姑息治疗。近10年来，早期乳腺癌的综合治疗主要是局部切除术，疗效与根治术没有明显差异。放疗在缩小手术范围方面起着重要作用，

(一)术前放疗

1．适应症

(1)原发灶较大，估计直接手术困难，

(2)肿瘤生长迅速，短期内生长明显，

(3)原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者，

(4)腋窝淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连的，

(5)术前化疗肿瘤退缩不理想的病例，

(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者，

2．术前放疗的作用

(1)可提高手术切除率，使部分不能手术的患者再次获得手术机会，

(2)放射抑制肿瘤细胞活力，可降低术后复发率和转移率，从而提高生存率，

(3)由于放射，延长了术前观察时间，避免了一些亚临床远处转移的病例，

3．术前放疗的缺点

增加手术并发症，影响术后激素受体的正确分期和测定，

4．术前放疗的应用方法

术前放射应尽可能采用高能辐射，能更好地保护正常组织，减少并发症，放射技术，大多采用常规分割、中剂量，一般不需要快速或超分割放射，放射后4～手术6周比较理想，

(二)术后放疗

根治术后是否需要放射，曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题，近年来，较多作者承认术后放疗能够降低局部，区域性复发率，自从Fishor在对乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治疗逐渐从局部治疗转向综合治疗，术后辅助化疗得到了广泛的应用。术后放射不再是常规治疗，而是选择性应用，

1．适应症

(1)单纯乳房切除术后，

(2)根治术后病理报告有腋窝或腋窝淋巴结转移者，

(3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查淋巴结总数的一半以上或四个以上，

(4)乳内淋巴结转移病例(照射锁骨上区)的病理证实，

(5)原发灶位于乳房中心或内侧，尤其是腋窝淋巴结转移后，

2．放疗原则

(1)Ⅰ，Ⅱ乳腺癌根治术或模仿根治术后，乳腺外象限原发灶，腋窝淋巴结病理检查阴性，术后不放疗；腋窝淋巴结阳性，术后乳房区域和锁骨上下区域；乳房中心或内象限原发灶，腋窝淋巴结病理检查阴性，术后仅照射乳房区域，腋窝淋巴结阳性，锁骨上下区域，

(2)Ⅲ乳腺癌根治术后，无论腋窝淋巴结是阳性还是阴性，都要照射内乳区和锁骨上下区。根据腋窝淋巴结的阳性数和胸壁的受累情况，可以考虑增加或不增加胸壁照射。

(3)乳腺癌根治术后，腋淋巴结已经清除，一般不再照射腋窝区，除非手术清除不彻底或有病灶残留时，才考虑补加腋窝区照射，

(4)术后放疗4～有植皮的人可以在6周内延长到8周，

(三)放射治疗为主的治疗

在过去，对于局部晚期肿瘤，无手术指征的放射治疗往往是姑息性的。近年来，随着放射设备和技术的改进和改进，以及放射生物学研究的进展，放射可以使局部肿瘤获得更高的剂量，而周围正常组织损伤较少，治疗效果显著提高。目前，小手术和放射治疗早期乳腺癌的研究已经开始，乳腺癌的放射治疗已经从姑息转向根治性。cm，N0或N1.患者可考虑小手术和放疗。对于局部晚期乳腺癌，放疗仍然是一种有效的局部治疗方法。放射前切除所有肿瘤或简单乳房切除术可提高疗效，

(4)复发，转移灶放疗

乳腺癌术后复发是不良症状，但并非没有希望，

适当的局部治疗可以提高生存质量，延长生存期，照射，野生照射效果好于小野生照射，应尽量使用野生照射，对于复发病例，应使用放疗、化疗综合治疗，特别是对于快速复发病例，乳腺癌首先考虑化疗，适当的放射可以缓解症状，减轻患者疼痛，如骨转移患者放疗后疼痛可以减轻或消失，对于胸部、腰椎转移患者，放射可以预防或延迟截瘫，

三、激素受体测定与内分泌治疗的关系

激素受体测定与乳腺癌的疗效有明显关系：①雌激素受体阳性者内分泌治疗的有效率为50％～60％，而阴性者有效率低于10％，同时，孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗的效果，两者都是阳性的，效率可以达到77％受体的含量与疗效正相关，含量越高，治疗效果越好，②受体阴性的细胞常是分化较差的，受体阴性的病人术后易有复发，不论淋巴结有无转移，受体阴性者预后较阳性者差，阳性者如有复发时常倾向于皮肤，软组织或骨转移，而阴性者则倾向于内脏转移，③目前，激素受体的测定已用于制定术后辅助治疗方案。内分泌治疗可作为术后辅助治疗，尤其是更年期后。更年期前或激素受体阴性的主要是辅助化疗，

四、内分泌治疗

乳腺癌的内分泌治疗是非治愈性的，但对激素依赖性乳腺癌有不同程度的姑息疗效，癌细胞浆和细胞核雌激素受体(ER)含量越高，激素依赖性越强，要记住，闭经前乳癌与闭经后乳癌的治疗不同，

(一)绝经前(或闭经后1年内)患者的治疗

1．去势治疗

包括手术和放射，前者用于全身状况良好，急需内分泌治疗；后者用于全身状况不佳，难以忍受手术，卵巢切除术的效率为30例％～40％，激素受体阳性病例效率可达50％～60％，目前预防性卵巢去除主要用于绝经前(特别是45～50岁)淋巴结转移广泛的高危复发病例，激素受体阳性，绝经后或年轻病例不适合预防性卵巢去除，

2．治疗内分泌药物

(1)丙酸睾酮:1000mg，肌肉注射，每天一次，连续使用5次，每周减少3次，根据症状缓解和全身反应，可减少使用，持续约4个月，如果6周无效，可停止使用，

(2)氟羟甲睾酮:类似丙酸睾酮，但雄激素作用相对较少，可口服，剂量10～30mg／日，该药分2mg，5mg和10mg三种剂型，

(3)二甲睾酮：睾丸酮衍生物，作用较丙酸睾丸酮强2．5倍可口服，150～300mg／日，

(二)绝经后(闭经一年以上)患者的治疗，可选择以下药物，

1．三苯氧胺(TAM)：它是一种抗雌激素药物，与癌细胞雌激素受体结合，抑制癌细胞增殖，常用剂量为10mg，口服，2次／增加剂量不能提高疗效，主要副作用有：①胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐和腹泻；②生殖系统：闭经、阴道出血、外阴瘙痒；③精神症状：头痛、头晕、抑郁；④皮肤：脸红，皮疹；⑤血象：偶有白细胞和血小板减少，血象低者慎用；⑥个别患者肝功能异常；⑦对胎儿有影响，避免怀孕和哺乳，⑧会损害视网膜，影响视力，

2．氨格鲁米特：125mg，口服，4次／同时口服氢化考的松25mg，2次／日，或强地松5mg，2次／氨格鲁米特一周后增加到250mg，2次／氢化考的松25日mg，4次／日，或强地松5mg，3次／日，

3．安宫黄体酮200～300mg肌注，2次／日，

4．己烯雌酚1～2mg，口服，3次／日，

5．乙炔雌醇(乙炔雌二醇)是合成雌激素，活力强0．5～1mg，口服，3次／日，

五，化学药物治疗

(1)辅助化疗的原理 大多数乳腺癌是一种全身性疾病，已被许多实验研究和临床观察证实，当乳腺癌发展到大于lcm，当肿块可以在临床上接触时，它通常是一种全身性疾病，可以在远处有一个小转移炉，但目前的检查方法无法找到。手术治疗的目的是最大限度地控制原发性肿瘤和区域淋巴结，减少局部复发，提高生存率。然而，肿瘤切除后，体内仍有残留的肿瘤细胞，基于乳腺癌的概念是诊断全身性疾病。全身化疗的目的是根除体内残留的肿瘤细胞，提高手术治愈率，

(二)术前辅助化疗

1．术前化疗的意义

(1)尽快控制微转移灶，

(2)退化或部分杀死原发癌及其周围扩散的癌细胞，以减少术后复发和转移，

(3)进展期乳腺癌和炎症性乳腺癌限制了手术治疗的实施，术前化疗可以减少肿瘤，以便手术切除，

(4)术前化疗效果可根据肿瘤切除标本进行评价，作为术后或复发时选择化疗方案的参考，

2．术前化疗

(1)术前全身化疗:自1978年以来，上海医科大学肿瘤医院口服了96例乳腺癌患者的嘧啶苯芥，每天15次mg，服ld停2d，服用总量为45mg与94例对照组相比，后手术，Ⅲ患者5年生存率为56．3％，对照组为39．3％，

(2)术前动脉灌注化疗:胸内动脉插管和锁骨下动脉插管有两种方法，

(3)术后辅助化疗

1．术后辅助化疗适应症

(1)腋窝淋巴结阳性绝经前妇女，无论雌激素受体如何，均采用规定的联合化疗，应作为标准处理方案，

(2)绝经后腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的女性应首选抗雌激素治疗，

(3)绝经后腋窝淋巴结呈阳性，雌激素受体呈阴性，可考虑化疗，但不作为标准方案推荐，

(4)腋窝淋巴结阴性绝经前妇女不推荐辅助治疗，但部分高危患者应考虑辅助化疗，

(5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女，不论其雌激素受体水平如何，无辅助化疗的适应证，但某些高危病人应考虑辅助化疗，

淋巴结阴性乳腺的高危复发因素如下：①激素受体(ER，PR)阴性，②肿瘤S期细胞百分率高，③异倍体肿瘤，④癌基因CerbB－有过度表达或扩增的，

2．辅助化疗的现代观点

(1)术后早期应用辅助化疗，术后应用2周，最迟不超过术后一个月。如果病变明显，会降低疗效。

(2)联合化疗在辅助化疗中的疗效优于单药化疗，

(3)辅助化疗需要达到原计划剂量的85剂量％时效更好，

(4)治疗期不宜过长，乳腺癌术后提倡连续6个疗程的化疗，

3．推荐化疗方案

(1)CMF方案：乳癌化疗的经典方案

环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8

氨甲喋喋不休(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8

氟脲啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 dl-5

每三周重复一次

(2)CAF方案

环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8

阿霉素(ADM) 300m8／m2 静注 d1

氟脲啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 d1-s

每三周重复一次

甲氨喋 每周000．7mg／kg，静脉注射连续8周，

5-每周12次氟尿嘧啶 mg／kg，静脉注射后，每周一次

每周344年长春新碱 mg／kg连用4～5周，

强松 每天0．75mg／kg，以后l／2量连同10d，5mg／d连用3周

4．乳腺癌二线化疗方案

(1)CEF方案

环磷酰胺 500g／m二 静脉注射 d1d8

表阿霉素 50mg／m二 静脉注射 d1

5-氟尿嘧啶 500mg／m二 静脉注射 d1-3；

(2)DCF方案

米妥啉 10mg／m二 静脉注射 dl

5000环磷酰胺mg／m二 静脉注射 d1

5-氟尿嘧啶 looomg／m2静脉注射 d1

(4)骨转移化疗 联合化疗对脑、肝、肺等软组织的转移效果优于骨转移，但也有

报告使用强有力的联合化疗使骨转移癌炉完全消失，光辉霉素(MTH)具有抑制溶骨的作用，临床上用于治疗骨转移溶骨损伤引起的高钙血症，常用的方案有：AMO方案：阿霉素(ADM)40mg／m静脉注射，第一l，八天；长春新碱1．4mg／m2.静脉注射，第1天，8天；光辉霉素(MTH)2mg溶于200m15％在葡萄糖液中滴2小时l，8、15、22天；每28天为一疗程，共三疗程，病变局限者可配合放疗，

(五)中枢神经系统转移的化疗

1．若无脑水肿，可先用x对于有脑水肿的患者，应先用利尿剂甘露醇和大剂量皮质激素控制脑水肿，

2.当病变广泛或无法定位时，可首先使用脂溶性化疗药物，如容易通过血脑屏障的化疗药物CCNU口服100mg每3-4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次，

(6)癌性胸腔积液化疗 尽量清除胸水，然后选择以下化疗药物注入胸部:①消瘤芥40～60mg；②氮芥10mg；⑦噻替派30mg；④丝裂霉素6～8mg；⑤氟脲嘧啶looomg；⑥顺氯铵铂90～120mg，除顺氯铵铂每3周注射一次(同时全身水化)外，上述化疗药物一般每周在胸部注射一次。

长期以来，人们发现乳腺癌可以在远处转移，虽然临床不能诊断，这构成了保守化疗的理论基础，今天可以根据肿瘤大小、淋巴结数量等生物特征初步估计远处小转移炉的风险，提高生存率。